医疗纠纷赔偿.医疗纠纷赔偿模板

2025-01-18 20:15 分类：医疗纠纷阅读：

本文目录

1、诉讼请求变更申请书模板11篇
2、医疗合作的协议书范文

诉讼请求变更申请书模板11篇 (一)

优质回答当今社会规章制度不断健全，不管在生活还是工作中很多事项都需要用到申请书。申请书是向有关部门说明理由﹑提出请求的文书。你知道写好一篇申请书需要包括几方面内容吗？以下“诉讼请求变更申请书模板”由我为大家收集整理，供有需要的朋友参考借鉴，希望可以帮助到你。

诉讼请求变更申请书模板篇1

申请人：乐xx，男，19xx年x月xx日出生，汉族，住xxxxxx.

变更后的诉讼请求：

一、判令被告陈xx赔偿原告截止定残日的医疗费15589.95元（已扣除支付部分33500元）、误工费105000元、护理费4545元、交通费834.5元、住院伙食补助费1335元、必要的营养费1335元、伤残赔偿金70288元、后续治疗费7000元、精神抚慰金33000元和法医鉴定费500元，费用合计为144928元；

二、判令被告中国共产党湖北省委统一战线工作部对责任承担连带责任；

三、判令被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司对责任在100000元以内承担连带责任；

四、判令被告陈xx、被告xx和被告xxx承担本案的诉讼费。

事实与理由：贵院受理的申请人诉陈xx、被告xx和被告xxx道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，现已由贵院委托法医鉴定部门做出了法医鉴定书。根据相关法律规定，现申请人特向贵院提出变更诉讼请求的申请，恳请贵院批准！

此致

xxx人民法院

申请人：

年月日

诉讼请求变更申请书模板篇2

申请人：乐xx，男，19xx年x月xx日出生，汉族，住xxxxxx。

变更后的诉讼请求：

一、判令被告陈xx赔偿原告截止定残日的医疗费15589。95元（已扣除支付部分33500元）、误工费105000元、护理费4545元、交通费834。5元、住院伙食补助费1335元、必要的营养费1335元、伤残赔偿金70288元、后续治疗费7000元、精神抚慰金33000元和法医鉴定费500元，费用合计为144928元；

二、判令被告中共湖北省委统一战线工作部对责任承担连带责任；

三、判令被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司对责任在100000元以内承担连带责任；

四、判令被告陈xx、被告xx和被告xxx承担本案的诉讼费。

此致

xxx人民法院

申请人：

年月日

注意事项：

1、在举证期限内变更。2、注意变更诉讼请求后，是否会导致法院没有管辖权。《合同法司法解释（一）》第30条，变更后法院没有管辖权的，驳回起诉，而不是移送。

诉讼请求变更申请书模板篇3

申请人：__，女，汉族，_年_月_日出生，现住__，身份证号：__。联系方式：__

变更请求：

1、请求依法判令被告赔偿原告各项损失总计：__元。其中，伤残赔偿金：13676元，住院伙食补助费：1200元，营养费：10200元，精神抚慰金：10000元，参加鉴定的交通、住宿费：2524元，医药费：25476.69元，交通费：3145.23元，住宿费：675元，护理费：57400元，后期康复治疗费：10000元，共计：134296.92元，根据司法鉴定意见书对山西大医院按照90%主张，共计：120867.23元，鉴定费及出诊费：22800元，应被告全额承担。总计：143667.23元。

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

申请人诉__医疗疗损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据新的鉴定证据及__年度新的人身损害赔偿标准，以及《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干意见》相关司法解释，请求人民法院依法变更申请人上述诉讼请求，以维护当事人的合法权益，彰显法律的公正！

此致

__人民法院

申请人：

日期：

诉讼请求变更申请书模板篇4

申请人：

被申请人：

申请事由：

申请将原诉讼请求第一项：“判令被告支付原告医疗费9658.48元；误工费1447.2元；交通费11000.00元；住院治疗期间的伙食补助费168.00元；营养费5000元；亲属处理医疗纠纷住宿费300.00元、误工费300.00元、交通费904.00元”。变更为：“判令被告支付原告医疗费13249.91元；误工费1447.2元；交通费11000.00元；住院治疗期间的伙食补助费168.00元；营养费5000元；亲属处理医疗纠纷住宿费300.00元、误工费300.00元、交通费2145.00元。”

事实与理由：

申请人诉被申请人其他医疗损害赔偿纠纷贵院定于20xx年7月12日开庭，因申请人在起诉与开庭之间产生必要费用，所以申请人提出上述请求，敬请同意。

申请人：xxx

申请时间：20xx年xx月xx日

诉讼请求变更申请书模板篇5

注册号__

项目__

原登记事项__

申请变更登记事项__

名称__

住所__

邮政编码__

法定代表人__

姓名__

注册资本__（万元）

实收资本__（万元）

公司类型__

经营范围__

营业期限__

股东__

（发起人）__

备案事项__

本公司依照《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公司登记管理条例》申请变更登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

法定代表人签：__

指定代表或委托代理人签：__

公司盖章：__

年月日

注：1、申请变更登记事项只填申请变更的内容。

2、提交的文件、证件应当使用a4纸。

3、应当使用钢笔、毛笔或签笔工整地填写表格或签。

诉讼请求变更申请书模板篇6

申请人：

诉的案号为的机动车交通事故责任纠纷一案，法院已受理，现在原告变更诉讼请求如下：变更后的诉讼请求为：

原告的损失为医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、财产损失共计267546。12元，被告已经垫付75964。62元。

1、判令三被告赔偿原告191581.5元；

2、其中被告财产保险股份有限公司温州分公司在交强险范围内承担赔偿责任；

3、剩余部分由被告被告承担赔偿责任；

4、本案诉讼费由三被告承担。

此致

市人民法院

20xx年XX月XX日

诉讼请求变更申请书模板篇7

申请人：xxxxxx

被申请人：xxxxxx

请求事项：判令二被申请人立即赔偿申请人伤残赔偿金49450元（24725乘以20年乘以10%）、误工费18000元（1800乘以10个月）、精神抚慰金20190元、鉴定费1500元。

理由：申请人与二被申请人因交通事故人身损害赔偿纠纷，协商不成于20xx年7月1日诉至xxxx人民法院，后由法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残等级进行鉴定，申请人伤残鉴定于20xx年10月9日作出，伤残等级为10级，且申请人为做伤残鉴定又支付了相关的必要费用，故申请人增加诉讼请求。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

诉讼请求变更申请书模板篇8

增加（变更）诉讼请求申请书

原告：姓名，性别，民族，身份证号，出生年月日，住址，联系电话。

被告：姓名，性别，民族，身份证号，出生年月日，住址，联系电话。

增加（变更）诉讼请求事项：请求法院依法分割在被告名下权证号为××的房屋。

事实与理由：原告诉被告离婚纠纷一案，贵院已受理，原告于近日发现被告在夫妻关系存续期间，对原告隐瞒情况，用原被告共同财产购买了权证号为××的房屋一套，该房屋应属夫妻共同财产，应当依法分割，特此增加（变更）诉讼请求，请贵院予以审理。

此致

某某人民法院

申请人：

年月日

诉讼请求变更申请书模板篇9

申请人：林本珍，女，19xx年10月26日生，汉族，农民，住广德县新杭镇流洞杨公村五间屋组。

马玉成，男，19xx年9月10日生，汉族，农民，住广德县新杭镇流洞杨公村五间屋组。

马玉香，女，19xx年10月22日生，汉族，农民，住址同上。

黄立凤，女，19xx年3月8日生，汉族，农民，住址同上。

申请事项：上列申请人因被继承人马声高交通事故人身损害赔偿纠纷案件(广德县人民法院已经受理的(20xx)广民初字第号)原告当事人马声高在诉讼过程中死亡而需要变更原告当事人。

申请理由：已由广德县人民法院受理的(20xx年)广民初字第号原告马声高与被告王春林、胡孟交通事故人身损害赔偿案件诉讼进行中，原告马声高死亡，依照《民事诉讼法》规定，应有申请人作为继承人参与诉讼，故申请人民法院准许申请人以原告身份参与诉讼。

此致

敬礼!

诉讼请求变更申请书模板篇10

xx区人民法院：

申请人：xxx，男，汉族，xx年11月7日出生，住xxx。

被申请人：xx大学湘雅医院

住址：xx市xx路87号

法定代表人：xx，职务：xx，院长电话：xxx

申请事由：

申请将原诉讼请求第一项：“判令被告支付原告医疗费元；误工费元；交通费.00元；住院治疗期间的伙食补助费x元；营养费5000元；亲属处理医疗纠纷住宿费元、误工费元、交通费元”。变更为：“判令被告支付原告医疗费.91元；误工费元；交通费.00元；住院治疗期间的伙食补助费元；营养费5000元；亲属处理医疗纠纷住宿费元、误工费元、交通费元。”

事实与理由：

申请人诉被申请人其他医疗损害赔偿纠纷贵院定于20xx年7月12日开庭，因申请人在起诉与开庭之间产生必要费用，所以申请人提出上述请求，敬请同意。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年7月9日

诉讼请求变更申请书模板篇11

申请人：xxx，男，1980年2月26日出生，汉族，住西安市xxx，电话：

被申请人：xxx，男，35岁，汉族，住西安市xxx，电话：xxx。

请求事项：

原诉状中的第一项诉讼请求不变，将第二项、第三项诉讼请求变更为：

1.请求判令分割给申请人合伙财产90600元;

2.请求判令被申请人向申请人支付营运收益96850元。

事实与理由：

申请人与被申请人合伙纠纷一案已由贵院受理，对合伙财产和营运收益申请人起诉时未能精确计算其价值。法院受理后，为准确计算合伙财产和营运收益价值，申请人申请法院委托专门机构进行司法鉴定，西安市中级人民法院委托西安正衡资产评估有限责任公司评估。西安正衡资产评估有限责任公司做出西正衡评报字[20xx]166号评估报告，评估结论为涉案车辆在20xx年6月15日市场价值为181200.00元，在20xx年5月31日至20xx年6月15日期间的收益为193700.00元。为此，申请人特此申请，请依法予以核准。

此致

xxx人民法院

申请人：xxx

xxx年 xxx月xxx 日

医疗合作的协议书范文 (二)

优质回答医院合作的协议书主要目的是为了进一步扩大医疗服务领域，提高服务质量，更好地实行医疗改革和服务。下面由我来给大家分享医疗合作的协议书范文，欢迎大家参阅。

医疗合作的协议书范文1

甲方：

乙方：

为妥善处理好人伤事故中甲乙双方合作事项，以注重社会效益和各自经济效益为前提，特签订以下合作协议：

一、甲方将于承保客户、交警部门合作，将甲方承保范围内在本地区(指县级市或区)出险所涉及的伤者送往乙方治疗。

二、对于甲方承保范围内在异地出险涉及的伤者，需转往本地治疗的，甲方积极推荐到乙方治疗。

三、乙方愿意提供良好的医疗服务，确保甲方相关伤病人员随时就诊。乙方的治疗应根据患者病情，按山东省卫生厅、山东省财政厅共同印发的《山东省公费医疗用药报销范围》标准用药。甲方对乙方制定的医疗方案和临床用药应予信任

和尊重，乙方对甲方的合理建议和必要的查询应予相应的和配合。

四、乙方承诺按医疗规范为甲方相关伤病人员提供及时诊断、合理治疗的服务。同时应杜绝虚假诊断、有意压床、乱开证明、小病大养、以伤养病、开搭车药、张冠李戴等行为。当甲方发现有不正当行为时，乙方管理部门应认真核查，落实后认真追究相关人员的责任。

五、乙方应规范病历管理，不得应患者及其家属要求随意涂改病历、更换患者姓名。甲方需了解相关伤病人员住院情况时，乙方应予以积极配合。甲方不得将医院提供的有关资料用于除理赔意外的' 其它目的。

六、甲方不得干预乙方正常医疗活动，如遇有关医疗等纠纷，双方应本着互谅互让的原则，通过正常渠道友好协商解决。

七、甲方相关人员(指伤者或承保客户)在乙方医疗期间的医疗费用由甲方相关人员自行支付，甲、双方现阶段不发生直接经济关系。

八、其他未尽事宜，经双方协商后可随时补充修改。如有一方要求终止协议，应提前三个月书面通知另一方。本协议期为一年，若双方无异议，则自动续签。

九、本协议自签字之日起生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，共同遵守。

甲方：(签章)乙方：(签章)

代表：(签字)代表：(签字)

——年——月——日

医疗合作的协议书范文2

甲方：

乙方：医院、中医院(门诊部)

合同内容：

一.甲方的义务：

1.甲方在网络上为医院、中医院(门诊部)内合作的专科提供网站搜索服务;

2.在网络上发布所治疾病的内容和宣传;

3.在网络上为患者公布合作单位的就医地点，让患者就近就诊;

4.为合作单位提供专科治疗配方(需签约)。

不签约的合作，只要发来一年的服务费，您的医院马上就是全国中医——x_成员医院。

5.在网络上介绍合作专科的坐诊专家。

6.在网络上发布合作单位的医院状况，内容需经本网站修订。

7.免费为合作单位提供就诊技术咨询，指导能正常地开展工作。

8.负责网站信息的整理工作。

有新业务发展动向和业务新闻时，及时在网站公布。

9.和本网合作，“全国中医——_”网站就是您的网站。

二.乙方的义务：

1.乙方在医院、中医院(门诊部)内建立“全国中医——_”合作的科室，科室名自定;

2.乙方药品、费用自理;

3.在合作科室内外必须有明显的“全国中医——_合作单位”及网址的招示牌;

4.合作科室必须有专门的负责人和坐诊大夫，负责人或院方代表为负责联络人，有变动时应提前一周通知甲方，负责联络人必须能代表乙方合作科室的利益;

5.必须有保持联络通畅的联系方式，且不变，联系方式有变动时马上和甲方联系;

6.乙方为甲方提供技术服务费：门诊部、乡级医院为每年400元;

县、区级医院每年为1000元;市级医院为每年2200元。技术资料费另议。

7.若是合作单位需要下面附二单科的处方，需要有合作十年的保证签约，并一次交清十年的合作服务费。

三.免责条款：由于internrt是全球互联网络，其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服务器停止运行，造成用户访问速率下降或短暂中断，现象在任何服务器上都能发生，属于正常现象，乙方表示认同。

四.违约责任：

1.双方的义务必须积极履行。

2.此合作是长期合作。

3.若乙方想解除合作，付年度费用时，超时一周，即为自动解除。

甲方只做该付费的善意提醒;解约后医院在本网站的内容将全部删除。

4.签约者费用不再退回。

五.有纠纷时双方协商解决，协商不成可要求仲裁或向人民法院要求解决。

七.此合同各执一份。若有未尽事宜，另行协商，协商内容视为附件，做为补充条款，和合同具有同等效益。

医疗合作的协议书范文3

经双方友好协商，__ 医院(以下简称甲方)与__(以下简称乙方)就新建立男性泌尿专科与拓展妇科的合作达成如下意向：

一、合作双方

甲方：__

乙方：__

二、合作科室与诊疗范围

科室：男性泌尿科(前列腺炎病、男性不孕不育、包皮病、性传播疾病、腋臭、肝肠疾病)、妇科(妇科炎性病、女性不孕不育病、妇科整形、无痛人流、乳腺病、腔镜介入微创手术)

三、合作责任与管理

1、乙方正式开业之日止半年内向甲方交毛利润的18%，半年之日后乙方向甲方交毛利润的20%，直至合同最终结束。

2、甲方向乙方提供专科诊疗科室8-10间办公桌椅、住院病房、手术室、病床、消毒供应(乙方打包)，甲方提供门诊病例、门诊登记、处方、辅助科室检查单、药袋、手术通知单、手术签字单、麻醉签字单等医用需要材料用品，由乙方承担成本费。

3、甲方负责处理乙方所有医疗纠纷及医疗事故所产生费用由乙方承担，在产生费用之前甲方必须提前与乙方协商。

甲方提供乙方科室的水、电、卫生、物业、取暖设备供应，乙方承担费用。乙方负责甲方固定资产的保管和使用，使用期间如需维修乙方承担费用，一旦损坏不能使用交还甲方，使用期间乙方如果丢失甲方的固定财产乙方按折价赔偿。

4、甲方提供所有宣传渠道通讯工具，乙方承担费用，合作期间甲方负责处理协调各科室协作关系。

甲方须保证患者能够使用市医保、新农合及各种医疗保险等进行报销。

5、甲方负责门诊统一收费并出据正规法票，统一发药，专科部分药品由乙方负责采购发放，乙方经济独立核算，甲方给乙方每天结一次帐(如有不便可每天核对一次帐，三天或一周结一次帐，核对结帐后，甲方向乙方出据财务手续)，乙方科室的新农合、医保收入一周核对一次，半月结帐一次，或一月结帐一次。

待款返到医院帐上三天后以现金形式结算。核对结帐后甲方向乙方出据财务手续，上述费用甲方不得以各种理由拖欠营业款。

6、合作期间，乙方科室所用的各种辅助检查费用(如化验、心电图、B超、彩超、X线、CT等)按甲方规定比例提取，甲方所返还费用比例一定要明确，当天核对，当天结账。

核对结账后，甲方向乙方提供财务手续。

7、甲方原有的妇科工作人员工资由乙方承担，乙方负责安排岗位工作，并对原有妇科工作人员进行业务考核，经三次考核不合格乙方有权辞退或由甲方自行解决。

8、合作期间，乙方独立经营自负盈亏，所使用的卫生技术人员证件齐备，在一定条件下注册到甲方，乙方必须遵守卫生法律法规操作规范，认真落实管理制度，提高医疗质量，确保医、护安全。

四、其他事项：

1、合作期间，甲乙双方本着“求大同存小异”和互谅互让的原则，尽力维护病人与双方的权利，确保合作顺利进行。

2、合作期间，由于合作一方不履行合同规定的义务或严重违反合同规定，造成“专科”无法经营，守约方有权终止本合同，并要求违约方赔偿由此造成的一切损失。

如要继续合作经营，应在违约方赔偿另一方的经济损失后方可进行。

3、当乙方取得一定效益后，甲方不得以任何政策改变为由而解除合同，否则解除合同的同时应承担乙方的投资损失费用。

甲乙双方如遇不可抗力的原因(如地震、水灾、战争等)终止合同，可免除相关责任。

五、合作期限及生效：

1、本合同未尽事宜由甲乙双方妥善解决，本合同签字生效后双方合作依此合同书条款实施，本合同如需修改、变更、补充条款等，经双方签章具有同等的法律效力。

2、本合同期限为：_年_月_日至_

年_月_日。本合同一式四份，双方各执两份，均具有同等法律效力。自双方盖章、法人代表签字之日起生效。

甲方：__ 乙方：

法定代表人：__ 法定代表人：_

签订日期：_ 签订日期：

医疗合作的协议书范文4

甲方：中南大学湘雅三医院

法定代表人：孙虹职务：院长

委托代理人：黄进华职务：院长助理

地址：长沙市岳麓区桐梓坡路1 38号

电话：0731-88618656

邮编：410013

乙方：湖南武冈展辉医院

法定代表人：段世辉职务：董事长

委托代理人：职务：

地址：湖南武冈市展辉路

邮编：422400

经甲乙双方友好协商，双方同意建立医疗技术合作关系。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》的有关规定，为明确双方的

权利和义务，一致达成本合作协议之全部条款，双方承诺共同遵守，并由各

自授权之代表签署本合作协议。

一、合作方式

甲方将乙方确定为医疗技术合作医院，并在乙方挂牌“中南大学湘雅三医院技术合作医院”。合作采取技术指导方式，即由甲方专家以本协议约定的方式为乙方提供技术指导，包括但不限于派专家开展教学查房、会诊、手术、讲学。

二、合作目标

通过引进中南大学湘雅三医院的先进医疗技术，提高乙方工作人员的技术水平，同时扩大甲乙双方在当地的影响度，达致多赢的目标。

三、合作双方的义务

(一) 甲方的义务

1.甲方定期或不定期派专家教授到乙方指导临床、科研工作;

2.甲方接到乙方要求派专家教授会诊或指导手术的请求时，应当尽‘陕安

排，不得拖延或者推脱;

j.甲方应当在同等条件下优先安排乙方技术人员进修学习，并在培训进修费用上适当予以优惠;

4.甲方动员恢复期的乙方所在地的病人转入乙方康复治疗;

(二) 乙方的义务

1.乙方承担甲方专家教授参加会诊、一指导手术、讲学等本协议约定的技

’ 术指导事项的差旅费;

2.乙方承担甲方专家教授参加本协议有关技术指导事项的劳务报酬，支

付标准参照甲方有关标准;

3。乙方应当将其收治的需要转上级医院治疗的疑难、危急、重症病人，全部转送到甲方;

4.乙方负责为甲方的各项宣传提供场所和协调当地有关管理部门的关

系;

5.乙方应当以多种形式宣传和推介甲方的专家和技术、项目。

四、违约责任

甲乙方双方均应诚信地遵守和履行本协议。一方违约，守约方有权要求违约方赔偿因违约造成的直接和可预期的损失。一方违约，出现本协议第七条所列举或者相近情况的，守约方在解除协议的同时，还有权要求违约方赔偿因违约造成的直接和可预期的损失。

五、合作期限

甲乙双方合作期限为1年，从本协议生效之日起计算。合作期限届满，甲、乙双方同意继续合作，可另行签订延长合作期限的协议，或者另行签订合作协议。

六、合作协议的解除和终止

(一)合作协议解除

1.在合作协议履行过程中，一方违约，以致合作无法进行，守约方有权

解除本合作协议。

2.在本协议履行中，一方不履行合同义务，经守约方通知，在指定期限

内仍不能履行的，守约方有权解除本协议。

3.解除协议的通知到达违约方时，。

本协议即解除。

4.合同解除的通知并非守约方放弃追究对方违约责任之表示，违约方仍应根据本协议承担违约责任。

(二)合作协议的终止

出现下列情形之一，本合作协议终止：

1、合作期限届满;

2.甲乙双方同意终止本协议的履行;

3.因国家法律、法规或政策规定必须终止本协议;

4.其他不可抗力使本协议无法履行。

七、不可抗力

1.本协议所指不可抗力包括：自然灾害，如地震、洪水等;

社会剧烈动荡事件，如战争状态、动乱、大规模传染病爆发流行等。

2.出现不可抗力事件后，合作双方应当通知对方，并采取措施尽量减少损失，如不可抗力事件消失后，合作仍可继续的，双方可继续履行本协议，或者另行签订协议。

八、以合同为准

本协议有关的双方权利义务均以本协议及基于本协议的补充协议为准。双方之任何争议以本协议文本为唯一解释依据。

九、通知的方式

与协议履行、解除、终止有关的所有通知，一律以书面通知为唯一有效方式，通知的送达以特快专递、专人送达、传真为有效方式。特快专递送达的，以交寄之日起三日为到达之日。专人送达的，以收信人签收之日为到达之日。传真送达的，以传真发送之第二日为到达之日。所有通知到达之日即为生效之日。

十、争议的解决

在履行合作协议的过程中，发生争议事项，首先应协商解决。协商不成，本协议任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

十一、补充协议

本协议在履行过程中，对未尽事宜及本协议签署时未出现的事宜，双方以补充协议约定，补充协议构成本协议之组成部分。补充协议与本协议具有同等法律效力。

十二、协议生效

本协议经双方代表签字并加盖各自法人印章后生效。本协议一式两份。协议双方各持有一份，均具有同等法律效力。

十三、附则、

1.本合同条文含义按通常之理解，各方存在歧义时，协商解释。

2.本协议为A4打印件，共4页。

甲方：

授权代

日期：

医疗合作的协议书范文5

甲方：

乙方：

为了更好的促进中医药事业的发展，解除广大患者的疾苦，经我部研究决定，特聘请_医师，进行医疗业务合作，在我部成立__科室。经双方友好协商达成如下协议，信守诺言，自觉遵守。

一：乙方必须是正规的医疗机构或个人，并且拥有合格的医疗卫生设备及技术人员。二：乙方医务人员应向甲方提交合法有效的执业证件，经审核批准后方可录用。

三：甲方是本医疗机构的主体和法人，行使对门诊部的业务行政管理，服从和接受上级卫生行政部门领导，接受政府有关职能部门的检查和法律监督。乙方为门诊部业务活动的一部分，要服从统一的业务行政管理，遵守各项规章制度，自觉维护整体利益和形象，共同努力搞好医疗服务。四：甲方给乙方提供医疗用房、办公桌椅、保障电源照明、冬季取暖和日常用水。

五：乙方在协议签定后须向甲方交纳风险抵押金__元。甲方在乙方每日的总收入中提取5%的管理费，以便甲方进行有效的协调与管理。双方在解除协议后如无医疗事故、纠纷、债务等问题，甲方如数退还给乙方风险抵押金。

六：乙方每月初向甲方交纳管理费，__元/间/月。

七：乙方必须严格按照国家医疗卫生行业标准运作，最大限度的降低医疗事故及医疗纠纷的发生率，确保不发生重大医疗事故。如发生医疗纠纷或事故，一般应由当事人双方协商解决，如有需要，医院可帮助协调处理，但因事故或纠纷而导致的诉讼费、赔偿等费用由乙方负责。

八：乙方使用的药品统一由药房凭处方发放给患者，财务统一收费，科室不得自行卖药和收费。九：乙方使用的医疗文书(处方、登记本、病历卡等)、工作服由甲方统一提供，并按实际价格收取费用。

十：乙方做广告宣传事宜，甲方提供方便，费用由乙方负责。

十一：乙方制作科普知识或专科特色宣传展牌，可先做出小样，经甲方领导批准同意，可悬挂本科室内或指定的地点，不得随意对外横挂宣传条幅或牌照。

十二：如发生突发公共卫生事件，乙方应服从调动，积极参与救治和防病活动。

十三：甲乙双方要遵纪守法，强化法律和职业道德，相互团结，互相尊重，加强沟通，为患者提供良好服务。

十四：此合同双方同意不再履行公正手续，自签字之日起生效。

十五：此合同书一式两份，甲、乙方各一份。未尽事宜甲乙双方协商解决。十六：本合同有效期暂定为_年，到期后双方根据情况续签或解除合同。

甲方：法人(负责人)签字：乙方：法人(负责人)签字：

——年——月——日——年——月——日